Лапароскопические операции

 

ЛАПАРОСКОПИЯ НА ПРИДАТКАХ МАТКИ

Лапароскопические операции сегодня используются практически при всех видах гинекологической патологии. Операции на придатках матки включают операции на маточных трубах и на яичниках, часто их выполняют одновременно.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОМ БЕСПЛОДИИ

В половине случаев основная причина бесплодия — патология маточных труб, а именно их полная или частичная окклюзия вследствие поражения эпителиального и/или мышечного слоя, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Главенствующую роль при проведении реконструктивно-пластических операций на маточных трубах отдают лапароскопии с хромосальпингоскопией. Применение лапароскопии позволяет чётко и достоверно установить проходимость маточных труб, выявить локализацию и причину окклюзии труб, степень спаечного процесса в малом тазу и одновременно провести их коррекцию. Технические возможности позволяют с использованием лапароскопии выполнять все типы операций на маточных трубах, в т.ч. и анастомозы.

Показания

При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациенткам с бесплодием, так как у 70–85% из них выявляют органическую патологию половых органов. Женщинам с бесплодием с наслоением эндокринных расстройств (нарушения менструальной функции), лапароскопию рекомендуют после 1,5–2 лет безуспешной гормональной терапии.

До самой эндоскопической операции требуется обследование супружеской пары для исключения других возможных факторов бесплодия (бактериологическое, гормональное, иммунологическое).

Противопоказания

- выраженный склеротический процесс в маточных трубах;
- длина маточной трубы менее 4 см после ранее перенесённой операции;
- короткие трубы с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в результате предшествующего оперативного вмешательства;
- распространённый спаечный процесс (III–IV степени) как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов;
- туберкулёз маточных труб.

 

Реабилитация

После реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, особенно с выраженными деструктивными изменениями, целесообразно назначение антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде. Ранняя активизация, через несколько часов после операции отменяют постельный режим. По мнению специалистов в результате данной операции анатомическая проходимость маточных труб восстанавливается в 90–97%. Основной прогностический фактор эффективности реконструктивно-пластической операции на маточных трубах — степень повреждения слизистой трубы. При нарушении эпителия маточных труб (отсутствии складчатости) выполнение реконструктивно-пластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду их низкой эффективности. Таким пациенткам показано ЭКО.

Важно

При отсутствии беременности в течение одного года рекомендуют использование методов ВРТ. Проведение повторных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду ещё более низкой эффективности повторных вмешательств.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность (ВБ) - одно из наиболее часто встречающихся острых гинекологических заболеваний, представляющих опасность для жизни пациенток. Последствием ВБ является трубное бесплодие и ТПБ, возникающее после операции. Лапароскопический доступ операции при внематочной беременности - метод выбора при лечении этого заболевания.

При лапароскопическом лечении трубной беременности выполняют как радикальные (тубэктомия), так и органосохраняющие операции (туботомия, выдавливание плодного яйца, сегментарная резекция участка маточной трубы с формированием анастомоза).

Показания к удалению маточной трубы

- выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени;
- нежелание пациентки в будущем беременеть;
- пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ в анамнезе;
- повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности;

- старая трубная беременность. Эти же показания к радикальной операции при трубной беременности считают противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции на маточной трубе при трубной беременности.

Противопоказания

- вторичная брюшная беременность с имплантацией на стенке кишки или в области крупных сосудов;
- интерстициальная локализация трубной беременности;
- локализация плодного яйца в добавочном роге матки;
- нестабильная гемодинамика;
- общие противопоказания к лапароскопии.

Абсолютное противопоказание к лапароскопической операции при внематочной беременности — геморрагический шок II– III степени.

КОНСЕРВАТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Показания

- размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре;
- целостность стенки маточной трубы;
- проведение мониторинга концентрации ХГЧβ в крови после операции (2–3 раза в неделю) и контроль с применением УЗИ и допплерометрии.

 

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ), такие как сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, оофорит, тубоовариальный абсцесс раньше считались противопоказаниями к лапароскопии из-за опасности инфекционного процесса. Лапароскопия позволяет не только провести точную и своевременную диагностику острого живота, но и выполнить адекватное хирургическое вмешательство при ОВЗПМ. Благодаря лапароскопической хирургии пересмотрены позиции гинекологов в отношении объёма оперативного вмешательства при ОВЗПМ. Если при чревосечении гнойные процессы в придатках матки (пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы) ведут к радикальной операции, то при лапароскопии зачастую возможно удалить только трубы или опорожнить гнойник с последующей его санацией.

Показания

- отсутствие положительного эффекта антибактериальной терапии в течение 24 ч;

- необходимость уточнения диагноза у больных с ОВЗПМ для дальнейшего проведения оперативного вмешательства, направленного на сохранение органов малого таза и восстановление анатомических взаимоотношений между ними;

- необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии.

Противопоказания

Проведение органосохраняющей операции при гнойном процессе в яичнике противопоказано при абсцессе, развившемся вследствие инвазивных вмешательств.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ

Эндоскопические операции на яичниках принципиально не отличаются от традиционного подхода, но есть технические особенности их выполнения, так как используют специальные инструменты на значительном удалении от рук хирурга и под лапароскопическим визуальным контролем. Для рассечения тканей и гемостаза в ходе лапароскопической операции используют различные виды энергий (механическую, электрическую, ультразвуковую, световую).

Показания

Лапароскопические операции на яичниках чаще всего проводят по поводу доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ), которые составляют до 19% среди всех гинекологических заболеваний. Лапароскопический доступ при данном виде гинекологической патологии предпочтителен, так как само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении.

Важная проблема при определении показаний к лапароскопии у пациенток с яичниковыми образованиями — необходимость исключения злокачественного процесса. Во избежание таких ошибок большое значение имеет тщательное предоперационное обследование пациенток. Основные методы диагностики характера яичниковых образований — УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) и допплерометрия. При необходимости целесообразно рекомендовать МРТ, КТ, определение онкомаркеров в сыворотке крови. При исключении злокачественного процесса все остальные яичниковые образования, сохраняющиеся в течение 8 недель и более показаны для лапароскопической хирургии.

ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одна из наиболее частых причин эндокринной формы бесплодия.

Показания

Стойкая ановуляция и отсутствие эффекта от гормонотерапии в течение 1,5–2 лет. Дооперационное обследование включает все этапы, обязательные для лечения больных с бесплодием.

Противопоказания

Не отличаются от таковых при выполнении других лапароскопических операций.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника — один из видов острой гинекологической патологии, часто требующий экстренного хирургического вмешательства

Противопоказания

Противопоказанием к эндоскопической операции является только геморрагический шок II–III степени.

Реабилитация

В послеоперационном периоде пациенткам, перенёсшим апоплексию яичника, рекомендуют обследование по тестам функциональной диагностики, контроль с применением УЗИ, чтобы не пропустить рецидив и/или повторную апоплексию. По результатам обследования проводят коррекцию выявленных нарушений функции яичников с помощью циклической витаминотерапии, ноотропной и гормональной терапии (эстрогенгестагены, гестагены).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Объём лапароскопической операции при перекруте придатков матки зависит от характера яичникового образования, возраста пациентки, длительности заболевания, состояния придатков матки к моменту операции. Чаще всего придатки матки удаляют. При неполном перекруте ножки яичникового образования, наличии кисты и неизменённой части гонады (особенно при единственном яичнике и у молодых, нерожавших пациенток) раскручивают ножку, восстанавливают кровоток и проводят цистэктомию.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Гистерэктомия — самая распространённая гинекологическая операция, которую можно проводить тремя доступами: абдоминальным, вагинальным и лапароскопическим. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, а также от опыта и квалификации хирурга.

Основные преимущества лапароскопической гистерэктомии: минимальные инвазивность, хирургическая травма и кровопотеря, отличная визуализация, ранняя реабилитация, косметический эффект, большие возможности визуального обучения.

Показания

- аденомиоз;
- злокачественное поражение эндометрия I стадии;
- множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки;
- патология эндометрия (рецидивирующая железистая и атипическая ГПЭ);
- сочетание патологии эндометрия и миометрия с распространённым эндометриозом и ДОЯ.

При больших размерах матки проводят предоперационное лечение агонистами ГнРГ в течение 2–3 месяцев для уменьшения размеров матки.

Противопоказания

- большие размеры матки (более 18–20 недель беременности);
- общие противопоказания к лапароскопии;
- полное выпадение матки;
- распространённые злокачественные процессы половых органов.

 

СУБТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (Надвлагалищная ампутация матки)

Показания

Операцию проводят пациенткам молодого возраста при отсутствии патологии шейки матки. При операции используют три дополнительных троакара (5 мм), помимо основного (первого) троакара для оптики, который традиционно вводят параумбиликально.

Обязательное и необходимое условие для выполнения лапароскопической гистерэктомии — использование внутриматочной канюли или маточного манипулятора.

ТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (Экстирпация матки)

По мнению специалистов, лапароскопическую тотальную гистерэктомию в качестве альтернативы лапаротомии следует выбирать в тех случаях, когда по тем или иным причинам невозможно выполнить влагалищную гистерэктомию.

Показания

- анатомические препятствия (узкая лонная дуга, узкое влагалище, выраженный артрит, препятствующий расположению пациентки в позиции для литотомии);
- выраженное ожирение;
- необходимость проведения операции на придатках матки или их удаления;
- необходимость ревизии органов брюшной полости, поддиафрагмального пространства, лимфатических узлов;
- ранее перенесённые лапаротомические операции с ожидаемым выраженным спаечным процессом;
- размеры матки более 12 недель беременности (у нерожавшей женщины).

 

ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ (Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия)

Операция состоит из двух этапов. На первом проводят пересечение верхнего связочного аппарата (круглые, воронкотазовые или собственные связки яичников), при необходимости рассечение спаек, иссечение очагов эндометриоза. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэктомии.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

Ведение послеоперационного периода после лапароскопических операций отличается от традиционной открытой хирургии ранней активизацией пациенток. После всех лапароскопических операций пациенткам разрешают вставать в первые сутки после операции, тогда же разрешают приём жидкой пищи.

Обезболивание наркотическими анальгетиками требуется только после сложных травматичных операций (гистерэктомия, сакровагинопексия, иссечение распространённых эндометриоидных инфильтратов) в первые 12 часов послеоперационного периода. После других лапароскопических операций назначают ненаркотические анальгетики в первые сутки после операции. Антибактериальную терапию назначают только с учетом показания к операции, длительности и травматичности перенесённого вмешательства.

Ввиду высокого риска тромбоэмболических осложнений после лапароскопической гистерэктомии обязательным считают проведение антикоагулянтной терапии (предпочтение отдают НМГ: надропарин кальция, эноксапарин натрия).

Госпитальный период обычно длится от 2 до 7 суток в зависимости от объёма выполненной операции. Трудоспособность восстанавливается через 2–6 недель, в зависимости от характера выполненной операции.

 

В представленном видеофрагменте можно наблюдать лапароскопическую операцию в действии

В клинику института лимфологии поступила пациентка в возрасте 32 лет с жалобами на тянущие боли внизу живота и обильные месячные. Был поставлен диагноз - симптомная миома тела матки с дегенеративными изменениями в узле.

Из анамнеза: Впервые миому тела матки диагностирована в октябре 2012 года при УЗИ малого таза. Проводилась гормональная терапия. В динамике при контрольном УЗИ малого таза отмечены доплерометрические критерии роста крупного интерстициального узла, появление нового узла. По данным УЗИ в дне матки имеется узел размерами 46х30х40 мм, по задней стенке - интерстициальный узел 10 мм. Обследована в общеклиническом плане. Поступила на оперативное лечение.

Учитывая быстрый рост миоматозного узла, отсутствие эффекта от гормональной терапии, риск невынашивания беременности в связи с наличием крупного миоматозного узла был выбран следующий объем оперативного лечения: гистероскопия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала, лапароскопическая миомэктомия.

Для определения локализации миоматозного узла, характера роста была проведена гистероскопия, призванная облегчить работу хирурга во время лапароскопии.

Для проведения лапароскопической миомэктомиия через три прокола в передней брюшной стенке живот раздувается газом, выполняется осмотр органов брюшной полости для исключения метастатического характера роста опухоли и наличия сопутствующей патологии. Дальше пациентка переводится в положение Тренделенбурга. Производится осмотр органов малого таза: осматривается матки, имеющиеся деформации, локализация миоматозных узлов, осматриваются маточные трубы, яичники, брюшина Дугласова пространства.

С помощью ультразвукового скальпеля производится поперечный разрез над миоматозным узлом и с помощью специальных зажимов происходит вылущивание (извлечение) миоматозного узла. Ложе узла ушивается отдельными узловыми швами поэтажно: накладываются мышечно-мышечные и серозно-мышечные узлы.

Миоматозный узел был удален с помощью морцелятора позволяющего удалять образования любых размеров из брюшной полости, через сантиметровое отверстие.

Ультразвуковой скальпель позволяет рассекать ткани с минимальным термическим повреждением на клеточном уровне, благодаря чему в последствии происходит быстрое заживление тканей; происходит минимальная кровопотеря и хороший гемостаз.

При проведении операции использовалось: эндоскопическая стойка "Olympus", ультразвуковой скальпель "Оlympus", высокочастотный электрохирургический аппарат ERBE VIO, электромеханический морцелятор KARL STORZ..

Дата операции - июль 2013 года. Оперировала Елена Георгиевна Королева, акушер-гинеколог клиники институт лимфологии, заведующая гинекологическим отделением клиники.

 

Преимущество эндоскопических операций заключается в их малой травматичности, кратковременности пребывания пациентов в стационаре, быстром восстановлении здоровья и трудоспособности после вмешательств. Проведение операции под многократным увеличением дает возможность более точно и не травмоопасно проводить любое  оперативное вмешательство. В гинекологической практике лапароскопический доступ широко используется при патологических процессах органов малого таза, как-то: опухоли матки и яичников, патология маточных труб, бесплодие различного генеза,  внематочная беременность.

К положительным моментам проведения лапароскопической операции можно отнести то, что проводятся они под эндотрахеальным наркозом, в связи с небольшим разрезом передней брюшной стенки, меньшей площадью раневой поверхности, используется поверхностная анальгезия, с минимальным введением наркотических препаратов и миорелаксантов, поэтому  постнаркозная депрессия у больных выражена с минимальными проявлениями, через 4- 6 часов все пациентки независимо от длительности проведения операции (в среднем 52 минуты) активизируются. Проявления симптомов интоксикации и болевые симптомы выражены незначительно, легко снимаются ненаркотическими анальгентиками в таблетированных формах. Во время операции всем больным применяется профилактическое введение антибактериальных препаратов (цефалоспорины) по оригинальной методике, разработанной в НИИКЭЛ. Вводятся препараты лимфотропно в лимфатический регион, как непрямые лимфостимулирующие блокады. Данные методики дали возможность уменьшить количество вводимых препаратов в сутки.

В клинике НИИКЭЛ действует федеральная программа высокотехнологичной медицинской помощи пациентам. Каждый год клинике выделяется определенной количество квот на проведение такой жизненно- и социальноважной операции, как устранение стрессового недержания мочи у женщин, пролапса. Эти операции пациенты могут пройти бесплатно.

Сотрудники гинекологического отделения клиники института лимфологии в свое время принимали непосредственное участие во внедрение методов лапароскопии в Новосибирске. В клинике проводится весь спектр гинекологических операций на придатках, матке, наружных половых органах с использованием современных методик введения послеоперационного периода. Выполняют операции высококвалифицированные специалисты под руководством действующего хирурга, акушера-гинеколога, Елены Георгиевны Королёвой, известной на весь регион по доброжелательным и благодарственным отзывам пациенток.

По всем вопросам проведения гинекологических операций вы можете обратиться в клинику НИИ лимфологии, гинекологическое отделение, по адресу: г. Новосибирск, 630117, ул. Арбузова, 6, 5 этаж, телефон: (383) 291-14-81, 336-07-08, 286-79-24 - регистратура. ул. Галущака, 11, телефон: (383) 286-79-24, 311-05-40 

При перепечатке материалов ссылка на сайт обязательна!