Травмы и повреждения мочеточников : причины, симптомы, диагностика, лечение

Травмы и повреждения мочеточников : причины, симптомы, диагностика, лечение

Травма мочеточника — это повреждение уретеральной стенки. Проявляется тяжестью, распирающими болями в поясничной, подвздошной и подреберной областях, гематурией, редко — анурией. При сочетанных повреждениях обычно маскируется симптомами поражения других органов. Диагностируется при помощи УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ забрюшинного пространства, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, общего анализа мочи. При ушибах возможна консервативная терапия анальгетиками, рассасывающими препаратами, превентивное назначение антибиотиков. В остальных случаях осуществляется стентирование мочеточника, нефростомия, ушивание разрывов, реконструктивные операции.

Травмы и повреждения мочеточников : причины, симптомы, диагностика, лечение

Травмы мочеточника выявляются у 1,0-5,7% пациентов с повреждением мочеполовых органов.

Особенности строения уретеральной стенки и ее защищенность от наружных повреждающих воздействий обусловили характерное распределение причин травматизма в зависимости от возраста и пола пострадавших.

У женщин риск травмирования мочеточника возрастает в возрасте 25-35 лет, что связано с реализацией репродуктивной функции, и после 45 лет из-за роста онкопатологии, требующей радикального хирургического лечения.

Среди мужского населения до 28-32 лет превалируют повреждения вследствие аварий и насильственных действий, после 50 лет — травмы, полученные при цистоскопических вмешательствах.

В последние годы отмечается рост распространенности патологии, что вызвано расширением возможностей хирургического лечения гинекологических и урологических заболеваний.

При этом основной проблемой является то, что более 70% мочеточниковых повреждений обнаруживаются только после операции.

Травмы и повреждения мочеточников : причины, симптомы, диагностика, лечение

Травма мочеточника

Специфика распределения этиологических факторов, способствующих повреждению органа, обусловлена его высокой эластичностью, легкой смещаемостью, особенностями анатомического расположения, хорошей защитой от случайных внешних воздействий.

Более чем у 75% пациентов мочеточник травмируется вследствие инвазивных медицинских манипуляций и лишь у 25% — в результате тупых травм и проникающих ранений.

Специалисты в сфере клинической урологии и травматологии называют следующие причины повреждения органа:

  • Гинекологические операции. До 55% травм мочеточника вызвано хирургическими вмешательствами в сфере акушерства и гинекологии. Обычно целостность органа нарушается в ходе онкогинекологических вмешательств по поводу рака шейки матки, реже — при удалении злокачественных неоплазий другой локализации, интралигаментарных опухолей, наложении акушерских щипцов, кесаревом сечении с поперечным рассечением матки в нижнем сегменте, аборте, краниотомии, чрезвлагалищной, абдоминальной гистерэктомии и др.
  • Урологические вмешательства. В 11% случаев мочеточник повреждается при выполнении эндоскопических исследований и лечении заболеваний мочевыводящей системы. Ранения слизистой оболочки, перфорация, полный отрыв возможны при уретероскопии, стентировании, бужировании мочеточника, его баллонной дилатации, удалении мочеточниковых камней без предварительного фрагментирования. Чаще всего травма становится следствием нарушения техники выполнения манипуляции.
  • Общехирургические и сосудистые операции. Результатом таких вмешательств является до 9% уретеральных травм. Повреждения средней трети органа возникают в ходе тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, операций на наружных подвздошных сосудах, ушивания заднего листка париетальной брюшины. Целостность мочеточника нарушается при несоблюдении правил выполнения низкой передней резекции толстого кишечника, оперативного устранения аневризмы брюшного отдела аорты.
  • Травматизм и насильственные действия. В 18% случаев мочеточниковые травмы развиваются при падении с высоты, прямых ударах в живот, других механических воздействиях, полученных в ДТП, бытовых и производственных условиях. У 7% пациентов диагностируются огнестрельные и ножевые ранения органа. Особенностями таких травм является локализация преимущественно в верхней трети, сочетание с повреждениями тазовых костей, позвоночника, других внутренних органов, что затрудняет диагностический поиск.

Механизм повреждения мочеточника при травмах зависит от характеристик разрушающего воздействия. Уретеральная стенка может частично или полностью рассекаться хирургическими инструментами, сдавливаться швом или зажимом, перегибаться. Воздействие значительных механических нагрузок приводит к надрывам, разрывам, отрыву.

Особенностью ятрогенных травм мочеточника является частый некроз из-за опосредованных воздействий — деваскуляризации при электрокоагуляции, нарушения иннервации при обширной диссекции. При закрытых неятрогенных повреждениях с ушибом и разрывом сосудов возможно образование гематомы в уретеральной стенке и окружающих тканях.

Систематизация травм мочеточника проводится с учетом стороны, места, характера повреждений. Обычно поражение является односторонним, из-за более близкого расположения по отношению к воронкотазовой связке локализовано слева. Реже выявляются правосторонние, в исключительных случаях — билатеральные травмы. По локализации различают повреждения мочеточника в верхней, средней и нижней трети.

https://www.youtube.com/watch?v=DRuajflnyr8

По количеству пораженных участков травма может быть одиночной и множественной, с учетом сохранности окружающих органов — изолированной и сочетанной. При отсутствии сообщения с окружающей средой говорят о закрытом повреждении, при нарушении целостности кожных покровов — об открытом. Важную роль в выборе метода реконструктивной техники играет определение характера травмы:

  • Непроникающие повреждения мочеточника. Более чем в 75% случаев целостность уретральной стенки не нарушена. Реже выявляется ушиб, чаще — неполный разрыв со стороны эпителиальной оболочки или наружных слоев. При отсутствии сквозных повреждений возможно консервативное ведение пациента или стентирование органа. Хирургическая тактика при случайной перевязке выбирается с учетом времени ее обнаружения.
  • Сквозные травмы мочеточника. Возникают как непосредственно в момент повреждающего воздействия, так и спустя некоторое время после него (при некрозе на фоне деваскуляризации или денервации стенки). При перфорации, полном циркулярном перерыве без расхождения или с расхождением краев необходимо срочное реконструктивно-пластическое вмешательство для восстановления целостности оболочек.

Особенностью клинической картины является отсутствие специфической симптоматики, что практически в 80% случаев приводит к поздней диагностике поражения. При интраоперационных и открытых ранениях возможно подтекание мочи в рану.

В послеоперационном периоде и у больных с неятрогенными изолированными травмами могут наблюдаться тупые распирающие боли в области поясницы, дуг подвздошных костей, реже — в подреберье.

У 70% пациентов появляется видимая примесь крови в моче, которая при одностороннем полном разрыве является однократной.

Для нечастых двухсторонних повреждений с циркулярным перерывом или перевязкой мочеточников характерно отсутствие мочи.

При сочетанных травмах повреждение уретральной стенки маскируется клиникой раздражения брюшины и поражения расположенных рядом органов — резкими болями в брюшной полости, напряженностью мышц живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарастающими симптомами травматического шока и внутреннего кровотечения.

Непроникающие травмы мочеточника могут осложняться формированием стриктур, а в более сложных случаях полной обструкцией с ретенционными изменениями вышележащих отделов, развитием уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности.

При сквозном разрушении стенки возникает мочевая инфильтрация, интра- и ретроперитонеальные затеки мочи, урогематомы, которые при вторичном присоединении инфекции становятся основой для образования околопочечных абсцессов, забрюшинных флегмон, развития перитонита и уросепсиса.

Отдаленным последствием травмирования уретеральных оболочек является образование наружных мочевых, мочеточниково-маточных, мочеточниково-вагинальных свищей. У части пациентов постренальный застой мочи приводит к возникновению мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита.

У большинства больных постановка диагноза затруднена из-за отсутствия специфичных симптомов. Поэтому в любых случаях макрогематурии, болей в пояснице и тем более отсутствия мочи после гинекологической, урологической, полостной операции, закрытой или открытой травмы живота важно исключить повреждение мочеточника. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие методы:

  • Эхография. Результаты УЗИ мочеточника более показательны при перевязке и разрыве органа. О нарушении оттока мочи свидетельствует увеличение почки в размерах, расширение чашечно-лоханочной системы и дистальной трети мочеточника, отек паранефральной клетчатки. При разрыве стенки может определяться свободная жидкость в полости малого таза, гипоэхогенная уринома или урогематома забрюшинного пространства.
  • Экскреторная урография. Пассаж рентгеноконтрастного вещества позволяет выявить повреждение уретеральных оболочек, его локализацию и особенности. Внутривенную урографию обычно проводят с индигокармином. В соответствии с рекомендациями Европейского сообщества урологов для обнаружения травмы мочеточника рекомендовано выполнение отсроченных стандартных урограмм через полчаса после введения рентгеновского контраста.
  • Восходящая уретеропиелография. Введение контрастной жидкости прямо в мочеточник является золотым стандартом диагностики его травматического повреждения. О наличии дефекта уретеральной стенки свидетельствует выход рентгеновского контраста за пределы органа. С помощью ретроградной УПГ достаточно точно локализуется место травмы и приблизительно оценивается ее характер (перфорация, разрыв).
  • Томография ретроперитонеального пространства. КТ забрюшинной области более эффективно проводить с контрастированием. Трехмерное изображение мочевыводящих органов, по которым проходит контрастный препарат, позволяет точно обнаружить участок повреждения, выявить уриномы, урогематомы, оценить их объем. В качестве альтернативы может быть проведено комплексное МСКТ или МРТ забрюшинного пространства с контрастированием.

В общем анализе мочи у 80-85% пострадавших определяется эритроцитурия. При наличии кровотечения общий анализ крови подтверждает снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается только интраоперационно.

Дифференциальная диагностика проводится с травмами почек, мочевого пузыря, других брюшных и тазовых органов, мочеполовыми свищами, стриктурами мочеточника.

Кроме консультации специалиста уролога больным показан осмотр травматолога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, проктолога, женщинам — акушера-гинеколога.

Выжидательная тактика с превентивным проведением антибиотикотерапии, назначением анальгезирующих и рассасывающих средств допустима только при достоверно подтвержденном травматическом ушибе органа без признаков повреждения стенки и нормальном пассаже мочи. Остальным пациентам показаны хирургические вмешательства различного объема, направленные на обеспечение нормального выделения мочи и восстановление целостности уретеральных оболочек:

  • При непроникающих ранениях и небольших разрывах. Операцией выбора является стентирование мочеточника с установкой в его просвете полого цилиндра из металлической сетки. Вмешательство выполняется через цистоскоп. Некоторым больным для разгрузки почек производится чрескожная пункционная нефростомия, реже нефростома накладывается через разрез в поясничной области.
  • При неполном боковом рассечении. Обычно такая ситуация возникает при проведении экстренных или плановых полостных операций. Допускается накладывание на оболочки мочеточника нескольких швов с обязательным стентированием в среднем на 3 недели. Такой подход позволяет предотвратить формирование мочевых затеков, образование свищей и стриктур, развитие перитонита.
  • При полном пересечении или отрыве. Обычно пострадавшему требуется реконструктивная пластика (накладывание уретероцистоанастомоза, проведение операции Боари, в остром и отдаленном периоде — выполнение кишечной пластики). При раннем обнару жении травмы возможна резекция поврежденного участка с последующим ушиванием концов (первичный шов мочеточника).

При своевременном выявлении повреждения, правильном выборе тактики ведения пострадавшего и объема операции прогноз благоприятный. Более серьезные осложнения и отдаленные последствия наблюдаются при поздней диагностике и сочетанных травмах мочеточника.

https://www.youtube.com/watch?v=4z4x_N_YZOE

Для профилактики ятрогенной травматизации рекомендуется бережное ведение родов с обоснованным использованием оперативных методов, соблюдение техники цистоскопических и полостных вмешательств.

Значительно снизить количество интраоперационных уретеральных травм позволяет двухсторонняя катетеризация мочеточников перед операциями на тазовых органах, тщательный осмотр вероятных участков повреждения после выполнения основного вмешательства, правильная сепарация мочеточника от маточных связок.

Читайте также:  Петрушка при беременности : польза и вред

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/ureteral-trauma

Травмы мочеточника

Название услуги Цена
Первичная консультация уролога-андролога 3 190 руб.
Первичная консультация уролога 2 400 руб.
MAR тест 1 000 руб.
Спермограмма 1 990 руб.
Неспецифическая стимуляция сперматогенеза III комплекс 2 100 руб.
Диагностическая биопсия яичка 20 000 руб.
УЗИ урологическое экспертное 2 750 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов SCD 7 150 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL с градиентом 8 000 руб.
Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов TUNEL без градиента 8 800 руб.
УЗИ урологическое с допплерометрией 3 300 руб.
УЗИ урологическое экспертное 2 750 руб.

Мочеполовая система подвержена различным повреждениям. В некоторых случаях под ударом оказывается мочеточник.

Такая проблема успешно поддается лечению при условии своевременной диагностики и начала терапии.

Что такое травма мочеточника?

Под травмой мочеточника понимается нарушение целостности его стенки. Мочеточник – это полая трубка, которая исходит из мочевого пузыря. С ее помощью происходит отток мочи.

Чаще всего травма мочеточника происходит при ножевых или огнестрельных ранениях. При этом целостность кожи нарушается, повреждаются и близлежащие ткани. Закрытые травмы мочеточника встречаются крайне редко.

Классификация заболевания

Исходя из стороны расположения, выделяют следующие разновидности повреждений:

  1. Левосторонние.
  2. Правосторонние.
  3. Двусторонние.

Классифицировать травмы можно и по особенностям повреждения:

  1. Открытая травма. Для нее характерен разрыв кожных покровов. При этом внутренние органы контактируют с внешней средой, что увеличивает вероятность инфицирования.
  2. Закрытая травма. При таком повреждении кожные покровы остаются целыми.

В зависимости от тяжести все травмы классифицируются по следующим группам:

  1. Полный разрыв стенки. Сопровождается образованием отверстия в мочеточнике.
  2. Неполный разрыв стенки. Повреждаются отдельные слои. Отверстие в мочеточнике не формируется.
  3. Циркулярная травма. Мочеточник полностью разрывается на две части.

Если рассматривать такое повреждение в совокупности с другими, то все травмы делятся на два типа:

  1. Комбинированные. Кроме мочеточника повреждаются еще и другие близлежащие органы.
  2. Изолированные. Травмируется исключительно мочеточник.

В зависимости от вида ранения в каждой конкретной ситуации разрабатывается грамотная программа лечения.

Основные признаки проблемы

Обнаружить проблемы можно по нескольким признакам:

  1. В моче присутствует примесь крови.
  2. Повышается температура тела.
  3. Появляются болевые ощущения в области спины и живота.
  4. В паховой и поясничной зоне прощупываются припухлости.
  5. В случае открытой раны из нее может сочиться моча.

Такие симптомы позволят выявить наличие проблемы. После этого необходимо незамедлительно обратиться за помощью к врачу.

Что становится причиной травмы?

Выделяют несколько основных факторов, которые могут спровоцировать такую проблему:

  1. Ранение ножом или огнестрельным оружием.
  2. Неправильное введение катетера в мочеточник.
  3. Нарушение технологии расщепления камней в мочевом пузыре при помощи эндоскопа.

Чем раньше пострадавший обратиться за помощью к врачу, тем больше шансов на скорое излечение. Помните, что самолечение в такой ситуации недопустимо.

Как проводится диагностика?

Для постановки точного диагноза специалисты применяют несколько методик. Среди них выделяют:

  1. Первичный осмотр пациента и сбор анамнеза. Врач должен выяснить, как давно произошла травма, определить симптоматику, применялось ли лечение.
  2. Анализ крови. С его помощью удается определить развитие воспалительного процесса. Выясняется СОЭ и содержание лейкоцитов.
  3. Анализ мочи. Он помогает выявить присутствие эритроцитов в моче, а также интенсивность кровотечения.
  4. УЗИ мочевого пузыря и почек. При помощи такого исследования удается оценить характер нарушения оттока мочи.
  5. Ретроградная уретрография. Сквозь мочеиспускательный канал в мочеточник подается контрастирующее вещество. Поле этого делается рентгенографический снимок. На нем будет хорошо видны все повреждения.
  6. Урография. Специализированный рентгенпозитивный препарат впрыскивается в кровь пациента. После того как он достигнет почек, делаются снимки. Они позволяют оценить степень повреждения и место разрыва.
  7. Компьютерная томография. Благодаря этому исследованию удается получить трехмерное изображение мочеточника и близлежащих органов.
  8. МРТ. Это метод высокой точности, который позволяет определить характер повреждения и его локализацию.

Выбор конкретного диагностического метода специалист производит исходя из состояния здоровья пострадавшего и особенностей течения болезни.

Терапия

Для лечения травмы мочеточника применяются следующие методики:

  1. Ушивание мочеточника через подготовленный разрез.
  2. Нефростомия. В области спины делается прокол. Через него в почку вводится специальный зонд. Он пришивается к коже и выполняет функции мочеточника. Вся процедура проводится под контролем рентгена или ультразвука.
  3. Стентирование. Тонкая трубка вводится в мочеточник через мочеиспускательный канал. Контроль осуществляется при помощи ультразвука или рентгенографии.

При помощи медикаментов справиться с такой проблемой невозможно. Поэтому в любом случае придется проводить хирургическое вмешательство.

Вероятные осложнения

При неправильном или несвоевременном лечении возможно развитие осложнений. Среди них особенно выделяются следующие:

  1. Уросепсис – появление воспалительного процесса вследствие активного размножения патогенных микроорганизмов.
  2. Попадание мочи в близлежащие ткани. Это приводит к запуску гнойного процесса.
  3. Образование свища. Происходит формирование небольшого канала, через который происходит отделение мочи во внешнюю среду.
  4. Пиелонефрит в хронической форме – медленно развивающийся воспалительный процесс в почках.
  5. Сужение мочеточника.
  6. Формирование камней в почках.
  7. Гидронефроз – увеличение в размере собирательных структур.

Для того чтобы предотвратить развитие подобных осложнений необходимо вовремя диагностировать проблему и придерживаться всех рекомендации лечащего врача.

Особенности профилактики

Избежать травмы мочеточника поможет соблюдение правил личной безопасности. Избегайте любых повреждений. Если травма все же произошла, необходимо после излечения не менее трех месяцев находиться под наблюдением уролога.

Источник: https://yrologiia.ru/povrezhdeniie-mochetochnikov.html

Травма мочеточника: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Патология, обусловленная поражением стенок мочеточника. Симптомами недуга являются тяжесть, распирающие боли в пояснице, под ребрами и в подвздошной зоне, гематурия, иногда – анурия.

Диагноз устанавливают на основании анамнестической информации, симптоматики, физикального осмотра и дополнительных обследований.

В рамках диагностики могут выполнять ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, восходящую уретеропиелографию, компьютерную томографию ретроперитонеального пространства, общий анализ мочи и крови.

Если у больного подтвержден травматический ушиб мочеточника, наблюдается нормальный пассаж мочи, а также отсутствуют симптомы повреждения стенок, применяют выжидательную тактику. По показаниям выполняют оперативное вмешательство. Пациенту назначают прием анальгетиков, антибактериальных и рассасывающих препаратов. Если повреждение было выявлено своевременно, при правильной тактике лечения, прогноз благоприятный.

Причины травмы мочеточника

Повреждение может быть обусловлено оперативными вмешательствами – иссечением опухолей на органах репродуктивной системы, кесарево сечением, абортом, краниотомией, наложением акушерских щипцов, гистерэктомией, уретероскопией, баллонной дилатацией, стентированием и бужированием мочеточника, удалением конкременов, лимфаденэктомией, резекцией толстой кишки. Травма может быть спровоцирована прямым ударом в живот, падением с высоты, колющими, режущими и огнестрельными ранениями. Чаще всего, человек повреждает уретеральные стенки в следствие дорожно-транспортных происшествий, аварий на производстве, бытового несчастного случая.

Симптомы травмы мочеточника

Специфические признаки отсутствуют, поэтому в большинстве случаев травма диагностируется поздно. Если у больного возникают интраоперационные и открытые повреждения, в рану может подтекать моча. Неятрогенные изолированные травмы после операции могут проявляться тупыми распирающими болями в пояснице, подреберной и подвздошной областях.

У большинства пациентов отмечаются примеси крови в моче. При двухстороннем повреждении или перевязке мочеточников наблюдается отсутствие диуреза. Признаками сочетанных травм являются резкие болевые ощущения в полости брюшины, напряжение абдоминальной мускулатуры, тошнота, рвота, вздутие живота, травматический шок и внутреннее кровотечение.

Диагностика травмы мочеточника

Пациента консультируют специалисты урологического, травматологического, хирургического, анестезиологического, терапевтического, проктологического и гинекологического профилей.

Чтобы установить и подтвердить диагноз, доктор собирает анамнестические данные, анализирует клинические проявления, проводит физикальный осмотр и направляет больного на дополнительные обследования.

В целях диагностики могут выполнять ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, восходящую уретеропиелографию, компьютерную томографию ретроперитонеального пространства, общий анализ мочи и крови. Патологию дифференцируют от травм мочеполовых свищей, стриктур мочеточника, травм мочевого пузыря и почек.

Лечение травмы мочеточника

Если у больного подтвержден травматический ушиб мочеточника, наблюдается нормальный пассаж мочи, а также отсутствуют симптомы повреждения стенок, применяют выжидательную тактику.

Как правило, пациенту вводят анальгетики, антибактериальные и рассасывающие препараты. В других случаях выполняют хирургическое вмешательство, во время которого доктор восстанавливает целостность уретеральных стенок.

Непроникающие ранения и небольшие разрывы являются показанием к стентированию мочеточника или чрескожной пункционной нефростомии. Неполное боковое рассечение устраняют накладывая швы на уретеральные стенки.

Если диагностировано полное пересечение или отрыв органа, могут накладывать уретероцистоанастомоз, а также выполнять операцию Боари, кишечную пластику, резекцию пораженного сегмента мочеточника.

Профилактика травмы мочеточника

Специфические методы профилактики не разработаны. Врачи должны правильно подбирать тактику ведения родов, а также соблюдать технику выполнения хирургических вмешательств. Перед операцией на органах таза выполняют двухстороннюю катетеризацию мочеточников.

Источник: https://www.obozrevatel.com/health/bolezni/travma-mochetochnika.htm

Повреждения мочеточников

Травматические изолированные закрытые повреждения мочеточников встречаются крайне редко (А.В. Строцкий, В.А. Мохорт, 2004). Из 85 случаев повреждений мочеточника только в одном случае имел место травматический поперечный изолированный разрыв в прилоханочном отделе после падения мужчины с высоты.

https://www.youtube.com/watch?v=w-_qIeVisLs

Эластичность и подвижность здорового мочеточника, небольшое количество одномоментно находящейся в нем мочи обеспечивает защиту от внезапных ударов и сотрясений тела человека.

Чаще всего повреждения мочеточника наблюдаются в случаях тяжелых сочетанных травм, особенно при наличии патологических изменений в мочеточнике (уретерогидронефроз).

Причины

Во время резкого торможения почка смещается и в области ее прикреплений (лоханочно-мочеточниковый сегмент, сосудистая ножка) могут возникнуть разрывы. Второй механизм повреждения мочеточника связан с переразгибанием спины.

Мочеточник при этом растягивается между телами поясничных и нижних грудных позвонков, что и вызывает его разрыв.

Проникающие повреждения мочеточника (в основном огнестрельные ранения) составляют 2,5% всех огнестрельных ранений брюшной полости. В целом повреждения мочеточника в 95% случаев наблюдаются при проникающих ранениях живота и только в 5% случаев — при тупой травме.

Мочеточники в основном повреждаются в ходе открытых и лапароскопических операций на органах малого таза, забрюшинного пространства и эндоуретеральных манипуляций (катетеризация мочеточника, установка мочеточникового стента, эндоскопическая литоэкстракция, уретероскопия, оптическая контактная уретеролитотрипсия).

При этом можно выделить следующие виды повреждений мочеточников: перфорация стенки мочеточника (иглой, скальпелем, катетером, уретероскопом), поперечное пересечение или отрыв, перевязка (поперечная, краевая), резекция сегмента мочеточника (удаление целого сегмента мочеточника или участка его стенки) раздавливание зажимом, электрокоагуляция сегмента мочеточника.

Классификация

Все повреждения мочеточников делятся на закрытые (подкожные) и открытые (ранения). Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточников выглядит следующим образом.

Читайте также:  Рассеянный склероз - причины и патогенез

По локализации (верхняя треть мочеточника, средняя треть, нижняя треть).

  Заболевание дизентерия

По виду повреждения: ушиб; неполный разрыв со стороны слизистой оболочки; неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника; полный разрыв (ранение) стенки мочеточника; полный разрыв мочеточника с расхождением его концов; случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (рис. 8.9).

Рис. 8.9.

Виды повреждений мочеточников: 1 — ушиб мочеточника с мелкими кровоизлияниями в его стенке; 2 — неполный разрыв (ранение) со стороны слизистой оболочки; 3 — неполный разрыв (ранение) со стороны наружных слоев мочеточника; 4 , 5 — полный разрыв (ранение) стенки мочеточника; 6, 7 — полный разрыв мочеточника с расхождением его концов; 8 — случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства (по Н.А. Лопаткину, 1998)

Закрытые повреждения мочеточников подразделяются на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полный разрыв стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); разрыв мочеточника с расхождением его концов.

Открытые повреждения мочеточников подразделяются на ушибы, касательные ранения без повреждения всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника; случайная травма мочеточника во время инструментальных исследований или лапароскопических операций.

Клиническая картина

Клинические проявления повреждения мочеточников крайне скудны. Патогномоничных признаков повреждения именно мочеточников нет. Пациенты могут предъявлять жалобы на боли в поясничной или подвздошной областях или в соответствующем подреберье.

Важным симптомом является гематурия, однако гематурия отмечается только у 53-70% пациентов.

Поскольку повреждения мочеточников в большинстве случаев наблюдается при политравме и на первый план у таких пострадавших выступают симптомы повреждения других органов, то примерно у 80% пациентов на ранних этапах оказания помощи повреждение мочеточников не диагностируется. В дальнейшем это повреждение выявляется только при развитии осложнений.

Симптомы закрытых проникающих повреждений мочеточника возникают через несколько дней после травмы. Появляются симптомы мочевой инфильтрации забрюшинного пространства: повышение температуры, признаки интоксикации, боли в поясничной области, симптомы раздражения брюшины, боли и припухлость в поясничной области, пастозность тканей.

Несколько иначе проявляются проникающие интраоперационные повреждения мочеточников. Если область операции была дренирована, то по дренажам начинает выделяться моча.

Если дренирования области операции не проводилось, то повреждение мочеточника проявляется типичной картиной мочевого затека.

Открытые повреждения (ранения) мочеточника в большинстве случаев встречаются при тяжелых сочетанных огнестрельных ранениях.

Общее состояние раненых тяжелое, большинство из них находится в состоянии шока, что обусловлено тяжестью повреждений органов живота, таза, грудной клетки. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника является выделениемочи из раны и гематурия. Боли в поясничной области зачастую расцениваются как результат ранения.

https://www.youtube.com/watch?v=8AB-kf_eoto

При поступлении мочи в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины и перитонита. Если отток мочи наружу затруднен, но моча при этом не попадает в брюшную полость, то возникают мочевые затеки, развивается мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика

  • Диагностика повреждений мочеточников основывается на анализе особенностей механизма травмы, клинических проявлений и результатах специальных методов обследования.
  •  Диагностика включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.
  • Жалобы больного, анамнез и соответствующая клиническая картина позволяют заподозрить повреждение мочеточника.
  • Подозрение относительно возможного повреждения мочеточника возникает при проникающих, чаще всего огнестрельных ранениях живота, если проекция раневого канала пересекается с проекцией положения мочеточника.

Заподозрить повреждение мочеточника следует и в случае появления болей в поясничной области у женщин или при выделении мочи из влагалища после гинекологических операций. Анализ мочи, собранной при первом после получения травмы мочеиспускании, может показать наличие эритроцитов, что подтвердит повреждение мочевыводящих путей.

Ранняя диагностика повреждения мочеточников является залогом хорошего результата восстановления целости мочеточника, однако как показывает статистика и собственные наблюдения повреждения мочеточников диагностируются в 70- 80% случаев через несколько дней после получения травмы.

Итак, при возникающем подозрении на травму мочеточника должно быть проведено специальное обследование.

При УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в случае повреждения мочеточника в виде его обструкции, на эхограммах отмечается расширение чашечно-лоханочной системы почки на стороне поражения. При проникающем повреждении мочеточника признаков нарушения оттока мочи нет, однако при эхоскопии можно выявить скопление жидкости в забрюшинном пространстве.

  Заболевание ботулизм

  1. Самым надежным методом диагностики повреждения мочеточника являются рентгеновские исследования: ЭУ, ретроградная уретеропиелография, РКТ с контрастным усилением.

  2. При документально зафиксированном факте выхода контрастного вещества за пределы мочеточника (ЭУ, ретроградная уретерограмма, РКТ, МСКТ) диагноз повреждения мочеточника считается подтвержденным.

  3. Ретроградную уретеропиелограмму следует считать наиболее информативным исследованием в диагностике повреждений мочеточника.

Следует отметить, что специфика анатомии и функции мочеточника являются причиной того, что в условиях тяжелых ранений повреждение мочеточника в ходе лапаротомии, как правило, остается не замеченным. Повреждение мочеточника диагностируется через несколько дней при появлении признаков мочевого затека.

Экскреторная урография, при условии хорошей функции почки, помогает выявить затек контрастного вещества в забрюшинное пространство и уровень повреждения мочеточника.

Если позволяет состояние раненого, то выполнение катетеризации мочеточника и ретроградной уретерографии позволяет точно диагностировать повреждение мочеточника.

Лечение

При полном разрыве мочеточника или при его перевязке лечение только хирургическое. Любое открытое хирургическое вмешательство по поводу травмы мочеточника, кроме восстановления проходимости мочеточника, предполагает наложение нефростомы или установку внутреннего катетера типа стент и дренирование забрюшинного пространства.

В случаях, когда мочеточник поврежден во время операции, необходимо восстановить целостность мочеточника на катетере-стенте.

Принципы реконструкции мочеточника

Для благоприятного исхода операции следует обеспечить хорошее кровоснабжение в зоне повреждения, полноценное иссечение пораженных тканей, минимальную мобилизацию мочеточника при обеспечении наложения герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хорошее дренирование забрюшинного пространства (рис. 8.11).

Источник: https://health-medicine.info/povrezhdeniya-mochetochnikov/

Травма мочеточника (повреждение)

Главная > Травмы в урологии > Травмы мочеточника

Травма мочеточника при воздействии наружной силы возникает сравнительно редко благодаря своему расположению размерам и подвижности. В частности это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, ребрами и подвздошными костями.

Причины

Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированные огнестрельные ранения встречаются редко.

Повреждение мочеточника может быть обусловлена как непосредственным воздействием (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом, полное или частичное рассечение, размозжение или отрыв) так и опосредованным (повреждение сосудов мочеточника при электрокоагуляции, радиационное облучение, чрезмерная диссекция…). Открытая травма (повреждение) мочеточника почти всегда возникает при огнестрельных ранениях и во всех случаях носит сочетанный характер.

Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенным (следствие медицинских процедур) повреждением мочеточника. Повреждения М.

при уретероскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими повреждениями его стенки.

Потенциальные осложнения эндоскопических операций включают перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход, отрыв мочеточника, приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекционно-воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведении уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, например камнем, или если ход мочеточника извитой.

В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении катетера стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию.

Отрыв мочеточника – редкое, но самое тяжелое осложнение уретероскопии. Чаще всего это происходи в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без его предварительного фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошел, то показано дренирование мочевых путей (перкутанная нефростомия), с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника.

Основными причинами повреждения средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.

Проникающие, не ятрогенные повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых (средний возраст – 28 лет), обычно носят односторонний характер и всегда сопровождаются повреждениями других органов.

Чаще всего они возникают вследствие огнестрельных ранений, реже причинены холодным оружием и крайне редко возникают во время автокатастроф.

При повреждении мочеточника, в результате воздействия внешней силы, чаще повреждается его верхняя треть.

Классификация

по типу:

  • Закрытая травма мочеточника (подкожная).
  • Открытая травма мочеточника (ранение).

по характеру:

  • Изолированная травма мочеточника.
  • Сочетанная травма мочеточника.

по локализации:

  • Травма мочеточника верхней трети.
  • Травма мочеточника средней трети.
  • Травма мочеточника нижней трети.

по виду:

  • Ушиб мочеточника.
  • Неполный разрыв мочеточника со стороны слизистой оболочки.
  • Неполный разрыв мочеточника со стороны наружных слоев мочеточника.
  • Полный разрыв (ранение) стенки мочеточника.
  • Перерыв мочеточника с расхождением его слоев.
  • Случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Закрытые повреждения встречаются редко. Небольшой диаметр, хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания органа делают их малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить полное или частичное разрушение стенки М.

, или ее размозжение, ведущее к некрозу стенки и мочевым затекам либо образованию стриктуры (сужение).

Закрытые повреждения подразделяют на ушибы, неполные разрывы стенки (просвет не сообщается с окружающими тканями); полные разрывы стенки (просвет сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его краев).

Открытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, касательные ранения без повреждения всех слоев его стенки, перерыв мочеточника, случайная травма или перевязка во время инструментальных исследований или лапароскопических вмешательствах.

Клинические проявления (симптомы)

Клинические проявления повреждения мочеточника крайне скудны и не имеют специфичности. Пациента может беспокоить боль, локализованная в поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом служит гематурия.

Тяжесть состояния пациента и отсутствие характерной клинической картины приводит к тому, что у 80 % пострадавших, на ранних этапах оказания оперативной помощи, повреждение мочеточника не диагностируют, и в дальнейшем выявляют его только после развития осложнений.

Как после сочетанного, так и после изолированного ранения развивается мочеточниково-кожный свищ. Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведет к развитию инфильтрата и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцовой фиброзной ткани в стенке М.

Читайте также:  Лихорадка неясного генеза : причины, симптомы, диагностика, лечение

и вокруг него.

При тяжелых сочетанных повреждениях, сопровождающихся травмой мочеточника, в клинической картине доминируют симптомы повреждения органов брюшной полости, почек, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения. Нарастающая забрюшинная урогематома, сопровождается симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника.

Клинические особенности закрытых повреждений

Закрытая травма М, как правило, встречается при ятрогенных повреждениях во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также при хирургических и гинекологических операциях на органах таза и забрюшинном пространстве. К закрытым травмам М. относят также повреждение интрамурального отдела при трансуретральной резекции мочевого пузыря.

Повреждения с разрывом стенки или полным его перерывом служит причиной поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку.

При незначительных надрывах стенки мочеточника, поступающая в забрюшинное пространство моча постепенно пропитывает клетчатку и способствует развитию мочевого затека и мочевой инфильтрации.

Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки – к мочевой флегмоне, вторичному перитониту, но чаще уросепсису.

Клинические особенности открытых повреждений (ранений)

В абсолютном большинстве случаев открытые повреждения встречаются при тяжелой сочетанной травме органов грудной, брюшной полости и таза.

Степень и характер повреждения определяется кинетической энергией и формой ранящего снаряда, локализацией ранения и гидродинамическим эффектом.

В ряде наблюдений, ушибы и разрывы ткани возникают из-за бокового эффекта ударной волны, пролетающего рядом снаряда.

Общее состояние пострадавших тяжелое, большинство из них находятся в шоке. Это обусловлено как ранением мочеточника, так и сочетанными ранениями почек, органов живота, таза, грудной клетки и позвоночника.

Огнестрельные и колото-резаные повреждения М. вначале могут никак не проявляться клинически. Основными симптомами выступают боль в ране, забрюшинная гематома или урогематома, гематурия (кровь в моче). Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника является выделение мочи из раны.

Умеренную гематурию, которая при полном перерыве мочеточника отмечается однократно, наблюдают приблизительно у половины пострадавших.

Истечение мочи из раневого канала (мочевой свищ) в первые дни обычно не бывает; оно начинается чаще всего на 4-12-й день после ранения.

При касательном ранении мочеточника мочевой свищ носит перемежающийся характер, что объясняется временным восстановлением проходимости мочеточника.

При повреждении брюшины моча попадает в брюшную полость, и ведущими клиническими проявлениями в этом случае являются симптомы раздражения брюшины; развивается перитонит. Если отток мочи наружу затруднен, но она не попадает в брюшную полость, происходит пропитывание ею жировой клетчатки, развиваются урогематома, мочевые затеки, мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика

Диагностика основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, клинических проявлений и данных специальных методов исследования. Диагностика включает 3 этапа:

  • Клинический: локализация раны, направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого, клинические проявления – должны навести на мысль о возможно наличии травмы мочеточника.
  • Инструментальный: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; обзорная рентгенография; экскреторная урография; инфузионная урография с выполнением отсроченных урограмм (по показаниям); ретроградная пиелоуретерография, компьютерная томография. Тяжесть состояния пациента может служить противопоказанием к некоторым инструментальным метода обследования.
  • Оперативный – самый точный метод диагностики повреждения мочеточника.

Дифференциальная диагностика

В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий, индигокармин). При повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища; в случае повреждения мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.

Лечение травмы мочеточника

Выбор метода лечения повреждений мочеточника зависит как от его характера, так и от сроков диагностики. При нетяжелых повреждениях мочеточника (самое максимальное – частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (последнее предпочтительнее). Помимо стентирования, производят катетеризацию мочевого пузыря.

Лечение более тяжелых повреждений мочеточника – оперативное.

Национальное руководство по урологии — Н.А. Лопаткин.

Источник: http://www.urolog-site.ru/urolog/travma-mochetochnika.html

Повреждения мочеточников,

Повреждения
мочеточников у детей встречаются очень
редко. В силу своей эластичности и
подвижности здоровый мочеточник при
травме легко смещается. Различают
закрытую и открытую травму мочеточников.

Наиболее важны и актуальны для детских
хирургов повреждения мочеточников во
время операций а брюшной полости и малом
тазе. Это более вероятно при хирургических
вмешательствах по поводу пороков
развития прямой кишки и заднего прохода.

Левый мочеточник, лежащий в толще заднего
листка париетальной брюшины в
непосредственной близости от патологически
измененной сигмовидной кишки, может
быть перевязан или рассечен при
неосторожной ее мобилизации.

Подобное
повреждение возможно при лапаротомии
и попытке удаления аномальной почки,
принятой за опухоль или кисту. Д. В. Кан
(1973) различает следующие виды повреждения
мочеточников: лигирование, рассечение,
отрыв от мочевого пузыря, резекцию
сегмента и размозжение.

Под
нашим наблюдением находились 8 детей с
повреждением мочеточников, причем у
четырех травма была связана с ошибочным
хирурги-ческим вмешательством.

У
новорожденного мальчика левый мочеточник
был перевязан и отсечен в нижней трети
во время брюшно-промежностной
проктопластики по поводу атрезии прямой
кишки. Аналогичная травма левого
мочеточника у мальчика 9 мес.

имела место
во время лапаротомии по поводу болезни
Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная
аномальная почка была принята за опухоль
брюшной полости, которую пытались
удалить, в результате чего мочеточник
был перевязан и отсечен.

Аналогичная
ошибка произошла у девочки 14 лет. Один
раз мочеточник был поврежден во время
его катетеризации. Лишь у 1 ребенка 14
лет повреждение мочеточника произошло
в результате комбинированного
огнестрельного ранения.

Клиническая
картина.
Главным
симптомом повреждения мочеточника
является Однократная гематурия, которая
сразу исчезает и обычно остается
незамеченной. Стойкие клинические
проявления возникают через 2—3 дня после
травмы или оперативного вмешательства.

Основными признаками являются мочевой
затек, истечение мочи в рану или брюшную
полость. При перевязке мочеточника и
нарушении оттока из соответствующей
почки ребенок жалуется на сильные,
нарастающие боли в поясничной области.

Суточный диурез заметно снижается,
начинает прощупываться увеличенная и
болезненная почка. Если перевязанный
мочеточник принадлежит солитарной
почке, то прекращается мочеиспускание.
Температура тела при этом может
повышаться, общее состояние постепенно
ухудшается.

В конечном итоге, лигатура
на мочеточнике прорезается, и возникают
симптомы мочевого перитонита.

Наиболее точным
методом распознавания травмы мочеточника
у детей является экскреторная урография.
На рентгенограммах можно видеть
бесформенный мочевой затек, причем
контрастирующее вещество заполняет
брюшную полость или забрюшинное
пространство. При хромоцистоскопии
соответствующее устье мочеточника
неподвижно, индигокармин из него не
выделяется.

Лечение
повреждений
мочеточника всегда оперативное Задачей
его является опорожнение мочевого
затека и восстановление непрерывности
органа. Наилучшим методом в детском
возрасте служат пластические операции,
которые дают возможность сохранить
соответствующую почку. Последние
возможны лишь при ранней диагностике
и своевременном хирургическом
вмешательстве.

При повреждении
мочеточника в верхней или средней трети
наилучшей операцией для восстановления
его непрерывности является сшивание
«конец в конец» тонким кетгутом на
хлорвиниловой трубке соответствующего
диаметра, выведенной через почку.

Чтобы
предотвратить натяжение, необходимо
предварительно мобилизовать мочеточник
или немного низвести почку и фиксировать
ее в таком положении подшиванием к
поясничным мышцам.

К месту анастомоза
подводят дренаж на несколько дней {пока
не прекратится подтекание мочи).

При
повреждении мочеточника в нижней трети
сшить его технически крайне сложно.
Значительно проще и выгоднее сделать
уретероцистонеостомию после перевязки
нижнего отрезка поврежденного органа.

Возникающий при этом большой диастаз
создает натяжение мочеточника, отчего
лучшим хирургическим методом следует
считать операцию Боари (цель операции
— формирование терминального отдела
мочеточника с помощью лоскута, выкроенного
из стенки мочевого пузыря).

Техника
операции Боари.
Параректальным разрезом внебрюшинно
выделяют нижний конец мочеточника и
перевязывают его. Верхний отрезок
мобилизуют и определяют размеры дефекта,
затем обнажают стенку мочевого пузыря,
берут ее на «держалки», остро и тупо
отслаивают переднюю и боковую стенки,
вплоть до шейки (ориентировке помогает
металлический .

катетер или наполнение
пузыря). Переднебоковую поверхность
стенки пузыря надсекают ближе к шейке
&
поперечном
направлении на протяжении 2,5—3 см. От
концов этого разреза соответственно
направлению сосудов делают два.
параллельно идущих кверху продольных
разреза, образующих лоскут с основанием
у дна пузыря (рис. 83, а).

Лоскут отворачивают
кверху и проверяют его соответствие по
длине. Он получается трапециевидным,
причем основание в 1,5 раза шире свободного
конца лоскута. Затем удаляют слизистую
оболочку верхнего края лоскута на
протяжении 1—1,5 см. На демукозированное
ложе укладывают мочеточник, и край его
сшивают со слизистой оболочкой лоскута
2—3 кетгутовыми швами (рис.

83, б). Узлы
должны быть снаружи. Мышечный слой
лоскута сшивают вокруг мочеточника,
который фиксируют дополнительными
швами, наложениями циркулярно на верхний
край лоскута. Затем весь лоскут сшивают
в трубку на катетере, введенном в
мочеточник, однорядными кетгутовыми
швами (рис. 83, в). Рану мочевого пузыря
закрывают.

Катетер перфорируют на уровне
мочевого пузыря и выводят через уретру.
Рану дренируют.

При обширной
мочевой инфильтрации и затеке дренируют
полость малого таза через запирательные
отверстия по Буяльскому, так как дренажи
других видов плохо осушивают околопузырное
пространство и способствуют формированию
мочевой флегмоны.

Техника дренирования
по Буяльскому. Ребенку разводят бедра.
Со стороны операционной раны пальцем
определяют запирательное отверстие, и
соответственно этому месту на коже
паховой области делают разрез длиной
1см.

Через образованную рану тупым путем
проводят кровоостанавливающий зажим
снаружи внутрь так, чтобы он проник
через запирательное отверстие в малый
таз.

Этим же зажимом из операционной
раны в обратном направлении выводят
толстый полихлорвиниловый дренаж с
отверстиями, который укладывают сбоку
от мочевого пузыря. Выведенную наружу
часть трубки фиксируют к коже шелковым
швом.

При
невозможности восстановления мочеточника
и хорошей функции противоположной почки
приходится производить уретерокутанеостомию
с последующим восстановлением уродинамики
в пузырно-мочеточниковом сегменте. В
случае отсутствия второй почки или ее
функциональной неполноценности показаны
интестинальная пластика, замещение
дефекта червеобразным отростком или
пересадка мочеточника в толстую кишку.

Послеоперационное
лечение.
Интубационную
трубку не следует держать в мочеточнике
более 7—9 дней. Дренаж по Буяльскому
удаляют после прекращения выделений—через
10—12 дней.

Источник: https://studfile.net/preview/1551847/page:4/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector